O que é?
São cirurgias que podem ser indicadas para pacientes já submetidos a cirurgia bariátrica no passado.
Quando é indicada?
Pacientes que fizeram bariátrica e apresentam alguma complicação como doença do refluxo de difícil controle, dificuldade de alimentação para sólidos, reganho de peso, desnutrição, hipoglicemia, entre outras, podem ser candidatos a cirurgia revisional.
Como é feita?
As cirurgias revisionais são realizadas por via minimamente invasiva (vídeo ou preferencialmente robô) e vão depender de qual cirurgia foi feita previamente, qual a queixa do paciente e qual a situação atual do ponto de vista nutricional, anatomia do trato gastrointestinal entre outros fatores a serem analisados.
Refluxo após a bariátrica:
A indicação mais comum de cirurgia bariátrica revisional é em pacientes submetidos ao Sleeve e que desenvolvem doença do refluxo gastroesofágico de difícil controle apenas com medicação. Isso acontece pelas alterações anatômicas que acontecem na transição esôfago-gástrica depois do Sleeve. Nestes casos o indicado e transformar o Sleeve em By-pass gástrico e corrigir qualquer hérnia de hiato se estiver presente.
Casos de doença do refluxo depois de by-pass gástrico são mais raros e podem estar associados a um reservatório gástrico alargado, hérnia de hiato, coto cego da alça alimentar aumentado entre outros. Nestes casos a anatomia do paciente deve ser avaliada por exames de imagem com contraste via oral e a cirurgia revisional deve ser individualizada.
Dificuldade de ingerir sólidos depois da bariátrica:
Esta situação era mais comum no passado quando a cirurgia bariátrica tinha mais ênfase em causar restrição alimentar no paciente. Hoje, com o melhor entendimento sobre os mecanismos de perda de peso relacionados com as cirurgias bariátricas, mecanismos mais restritivos foram abandonados. Hoje não usamos mais anel ou tela ao redor do estômago e as anastomoses (emendas) entre o estômago e o intestino estão mais largas. Quando o paciente passa a apresentar dificuldade de ingerir sólidos ele passa a ter uma dieta com preferência por carboidratos e isso atrapalha a perda de peso e predispõem a deficiência de nutrientes importantes. A maioria dos casos é manejável através de tratamentos endoscópicos, mas existem casos que necessitarão de cirurgia revisional.
Reganho de peso:
Consideramos reganho de peso quando o paciente recupera pelo menos 50% do peso perdido com a bariátrica ou quando recupera pelo menos 25% e tem recidiva de alguma comorbidade (diabetes, hipertensão, colesterol alto etc.). Estes casos devem ser avaliados individualmente para melhor entendimento do motivo do reganho. Inicialmente deve se tentar tratamento clínico mas a cirurgia revisional pode ser indicada em casos selecionados: pacientes submetidos a Sleeve no passado ou em casos de by-pass com alguma alteração anatômica: surgimento de comunicação entre os estômagos, estômago muito alargado entre outras.
Desnutrição depois da bariátrica:
Os casos de desnutrição de difícil manejo clínico depois da bariátrica são raros e mais frequentes depois de cirurgias ileais como: técnica de Scopinaro, Duodenal-Switch, SADI-S, OAGB, Bipartição de trânsito intestinal e Interposição ileal. Estas técnicas envolvem um desvio intestinal mais agressivo quando comparados ao By-pass gástrico e apresentam risco de desenvolvimento de desnutrição superior. Nestes casos pode ser necessária cirurgia revisional para redução do desvio intestinal. Casos de desnutrição pós By-pass são mais raros e neste caso pode ser indicada a transformação do by-pass em Sleeve.
Hipoglicemia depois da bariátrica:
O efeito metabólico das cirurgias bariátricas pode aumentar o risco de episódios de hipoglicemia já que a produção de insulina se torna otimizado. Quando mais leves, estes episódios estão normalmente relacionados à Síndrome de Dumping e são manejados com mudanças alimentares. Casos mais graves (com desmaios por exemplo) devem ser investigados para excluir a possibilidade de tumor produtor de insulina. Casos de hipoglicemia grave não associados a insulinoma podem receber o diagnóstico de NIPHS (do inglês síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma). Estes casos são raros, normalmente acontecem entre 2-5 anos após a cirurgia bariátrica e podem necessitar cirurgia revisional para diminuir o estímulo pancreático para produção de insulina.